診断書・証明書等の記載依頼についてのお知らせ
来院によるお申し込み
| 申し込み窓口 | ・診察時に主治医に依頼 ・各施設受付窓口に提出 |
| 必要書類 | ・提出先に指定された用紙（診断書は院内フォーマットで作成可能です） |
| お受取り窓口 | ・各施設受付窓口（診察券または受領者本人の身分証明書） |
郵送によるお申し込み
現金書留の封筒に、以下書類（1～6）を同封、下記あて先まで送付してください。
- 提出先によって指定された用紙
- 文書料金
（例：保険会社提出用は5,500円（税込）その他の文書については、お問合せください。
※文書料金が判然としない場合、FAX等で用紙を事前にお送りいただく場合がございます） - 必要事項を記載した文書(形式自由)
・患者氏名 ・診察券番号 ・ご希望の証明期間 ・日中の連絡先
・代理でお申し込みされる場合は、代理人氏名及び患者さまとの続柄 - 患者さまの「診察券」の写し、または「身分証明書」（運転免許証など）の写し
- 代理でお申し込みをされる場合は、「委任状」及び代理人の身分証明書の写し
- 切手を貼った返信用封筒（返信先を明記してください）
申し込み上の注意点
- 生命保険会社用診断書、各種証明書や公費制度の診断書は、
指定様式が必要な場合がございます。
あらかじめ指定用紙をお取り寄せのうえ、お申し込みください。 - 書類作成にあたり診察、検査が必要な場合がございます。
- 申し込み時に文書代金のお支払いをお願いいたします。
- 他医療機関への診療情報提供書（紹介状）をご希望の場合は、
診察時に直接、医師（主治医）へご相談ください。
その他の証明書・診断書についてご不明な点がございましたら、受付窓口にお尋ねください。
