診断書・証明書等の記載依頼について

来院によるお申し込み

申し込み窓口 ・診察時に主治医に依頼
・各施設受付窓口に提出
必要書類 ・提出先に指定された用紙(診断書は院内フォーマットで作成可能です)
お受取り窓口 ・各施設受付窓口(診察券または受領者本人の身分証明書)

郵送によるお申し込み

現金書留の封筒に、以下書類(1~6)を同封、下記あて先まで送付してください。

  1. 提出先によって指定された用紙
  2. 文書料金
    (例:保険会社提出用は5,500円(税込)その他の文書については、お問合せください。
    ※文書料金が判然としない場合、FAX等で用紙を事前にお送りいただく場合がございます)
  3. 必要事項を記載した文書(形式自由)
    ・患者氏名 ・診察券番号 ・ご希望の証明期間 ・日中の連絡先
    ・代理でお申し込みされる場合は、代理人氏名及び患者さまとの続柄
  4. 患者さまの「診察券」の写し、または「身分証明書」(運転免許証など)の写し
  5. 代理でお申し込みをされる場合は、「委任状」及び代理人の身分証明書の写し
  6. 切手を貼った返信用封筒(返信先を明記してください)

申し込み上の注意点

  • 生命保険会社用診断書、各種証明書や公費制度の診断書は、
    指定様式が必要な場合がございます。
    あらかじめ指定用紙をお取り寄せのうえ、お申し込みください。
  • 書類作成にあたり診察、検査が必要な場合がございます。
  • 申し込み時に文書代金のお支払いをお願いいたします。
  • 他医療機関への診療情報提供書(紹介状)をご希望の場合は、
    診察時に直接、医師(主治医)へご相談ください。

その他の証明書・診断書についてご不明な点がございましたら、受付窓口にお尋ねください。

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